Informatie website voor verwijzers

 

Gespecialiseerde fysiotherapie bij kinderen met problemen in de zindelijkheid

Kinderen met problemen  in de zindelijkheid vormen een specifieke doelgroep binnen de fysiotherapie.

Ouders/verzorgers van kinderen en adolescenten (0-18 jaar) kunnen zich tot een geregistreerde bekkenfysiotherapeut of een geregistreerde kinderfysiotherapeut wenden wanneer zij gezondheidsproblemen en daarmee samenhangende participatie problemen ervaren door stoornissen in de  zindelijkheid, mictie  (overdag en ’s nachts) en/of defecatie van hun kind.

Kinderen met urologische en/of defecatie problematiek worden behandeld door verschillende disciplines, zoals; kinderurologen, kinderartsen, MDL kinderartsen, psychologen, orthopedagogen, fysiotherapeuten, pedagogisch medewerksters en gespecialiseerde verpleegkundigen/urotherapeuten.

In Nederland bestaan samenwerkingsverbanden tussen de betrokken disciplines op het gebied van de urotherapie en de behandeling van defecatieproblematiek. 

De Landelijke Vereniging voor Urotherapie en de Werkgroep Poeppoli’s Nederland werken nauw met elkaar samen en zijn samengegaan in één vereniging: Nederlandse Vereniging voor Continentie bij Kinderen (NVCK).

 

Zindelijkheid

Als zindelijk worden niet vanzelf gaat, of wanneer deze vaardigheid is verloren, heeft dit consequenties voor zowel de ouders als het kind. Sommige ouders ervaren "het niet zindelijk worden" als een pedagogisch falen. Het hebben van problemen met de zindelijkheid wordt als een taboe ervaren.

Bij de behandeling staat het belang van het kind op de voorgrond. De  gespecialiseerde fysiotherapeut kiest een benadering die past bij de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Belangrijk daarbij is vooral de mate waarin ruimte voor de autonomie van het kind is.

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Tot de zestiger jaren werd een toilettraining gestart rond de leeftijd van 18 maanden. Na deze tijd is een trend te zien geweest waarbij de toilettraining startte rond de leeftijd van 21-36 maanden. De meeste kinderen werden tussen de leeftijd van 2-3 jaar overdag volledig zindelijk. De laatste decennia worden de kinderen steeds vaker pas zindelijk tussen de leeftijd van 3-4 jaar.

 

Maatschappelijke ontwikkelingen

Er zijn meer gezinnen waarbij beide ouders werkzaam zijn of gescheiden gezinnen waardoor de verantwoordelijkheid voor de zindelijkheidstraining steeds vaker bij medeverzorgers van kinderdagverblijven/gastgezinnen komt te liggen. Daarnaast hebben veel scholen een regel dat een kind bij de start in groep 1  (4 jaar) overdag volledig zindelijk moet zijn.  De scholen kunnen een "niet-zindelijk" kind weigeren of ouders moeten onder schooltijd zelf naar school komen om een kind te verschonen. Dit kan tot verstoringen in de toilettraining leiden waarbij het kind en de ouder onder druk komen te staan met soms mictie -en/of defecatiestoornissen tot gevolg. Voorts heeft de ontwikkeling Passend Onderwijs geleid tot een verhoging van kinderen met complexe problematiek op de basisschool.

 

Diagnostiek en behandeling bij zindelijkheidsproblemen

De gespecialiseerde fysiotherapie bij kinderen met problemen in de zindelijkheid doorloopt een screenings -, diagnostisch en therapeutisch proces bij kinderen die problemen ervaren rondom het zindelijkheidsproces. Zij past preventie toe en zij behandelt/begeleidt tevens aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van  congenitale aandoeningen in het urogenitale en gastro-intestinale systeem.

Bij de diagnostiek en behandeling wordt gebruik gemaakt van de volgende nationale en internationale richtlijnen:

·         multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0-18 jaar (NVK 2009)

·         richtlijn Urine-incontinentie bij kinderen (NVK en NVU 2008)

·         richtlijn Urinewegeninfecties bij kinderen (NVK 2010)

·         richtlijn Zindelijkheid JGZ (TNO 2011)

·         International Children's Continence Society (ICCS) richtlijnen

·         ROME IV criteria (2016)

·         Richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (CBO 2015)


Bij onderzoek en behandeling van kinderen met problemen in de zindelijkheid wordt toestemming gevraagd aan kind en/of ouders. Het kind wordt geïnformeerd op, bij zijn leeftijd en ontwikkeling, passende wijze. Ook beide ouders krijgen de benodigde informatie om toestemming te kunnen geven.


Diagnostiek 

De  gespecialiseerde fysiotherapeut zal conform de bestaande richtlijnen handelen en volgens deze richtlijnen een gewogen keuze maken.

Mocht op basis van het diagnostisch proces een aanvullend onderzoek geïndiceerd zijn (uroflowmetrie, echografie, aanvullend algeheel motorisch onderzoek of inwendig onderzoek van de bekkenbodemmusculatuur), dan zal de gespecialiseerde fysiotherapeut vanuit haar eigen expertise en mogelijkheden keuzes maken in het verrichten van aanvullend onderzoek. Indien nodig zal doorverwezen worden naar een collega met aanvullende scholing op dit specifieke gebied of naar een medisch specialist (HA of uroloog of endocrinoloog) en/of gedragswetenschapper. 

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van het vermoeden van pathologie en op het bepalen van de behandelbare doelen voor de gespecialiseerde fysiotherapeut.


Therapeutisch proces 

De gespecialiseerde fysiotherapeut kiest een benadering die past bij de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Belangrijk daarbij is vooral de mate waarin ruimte is voor de autonomie van het kind. Bij de behandeling van kinderen jonger dan 12 jaar is de rol van de ouders/verzorgers groot. Naarmate het kind ouder wordt, krijgt het kind meer zeggenschap. In de puberteit is betrokkenheid en steun van ouders/verzorgers belangrijk voor het organiseren en structureren van het behandelproces. Daarnaast zal de gespecialiseerde fysiotherapeut ervoor waken dat bij een kind van middelbare schoolleeftijd en de adolescent voldoende privacy en veiligheid geboden wordt. De adolescent kan zelf beslissen zonder hulp van ouders/verzorgers over de aard en inhoud van de begeleiding.


Preventie

De gespecialiseerde fysiotherapeut kan een bijdrage leveren aan het scheppen van voorwaarden voor gezond toiletgedrag op peuterzalen, (medisch) kinderdagverblijven, basisscholen en op het voortgezet onderwijs. Deze activiteiten vallen onder universele preventie.

Het vermoeden bestaat dat veel problemen in de bekkenregio bij volwassen hun oorsprong vinden in de kinderleeftijd. Adequate behandeling op jonge leeftijd werkt kostenbesparend en voorkomt chroniciteit.


Opleiding

Door de impact van stoornissen in zindelijkheid, mictie en defecatie op het dagelijks leven van het kind en zijn gezin, zijn gedrag en pedagogiek belangrijke factoren waarvoor mogelijk medebehandeling of doorverwijzing relevant is.

Dit betekent dat kennis en ervaring van groot belang zijn om deze doelgroep te begeleiden. Inadequate behandeling kan zelfs negatieve gevolgen hebben voor de problematiek zoals chroniciteit en ook psychische en negatieve motivationele gevolgen voor het kind en/of zijn ouders zijn beschreven.

De gespecialiseerde fysiotherapie bij kinderen met problemen in de zindelijkheid heeft een post-HBO scholing, die minstens op European Qualification Framework EQF niveau 7 is ingericht en heeft voldoende ervaring in het behandelen van deze categorie kinderen.

Door de verwevenheid van het houdings- en bewegingssysteem, het orgaansysteem en het meespelen van ontwikkeling gerelateerde en psychosociale componenten (denk aan gezinssysteem, school) zijn de klachten veelal complex en werkt de gespecialiseerde fysiotherapeut  vaak multidisciplinair. De gespecialiseerde fysiotherapeut heeft een wederzijdse verwijzingsrelatie met huisartsen en medisch specialisten. Daarnaast kan zij samenwerken met de geestelijke gezondheidszorg, jeugdgezondheidszorg, onderwijsinstellingen, kinderopvang, medisch kinderdagverblijven en kan zij participeren in speciale opgerichte plas- en poeppoli's in de tweede en/of derde lijn. In de intramurale zorg participeren gespecialiseerde fysiotherapeuten in multidisciplinaire diagnostische spreekuren en participeren zij in zowel klinische als poliklinische behandelprogramma's.

De terminologie wordt gebruikt welke de ICCS (International Children’s Continence Society) en Rome IV criteria voorschrijven.


Beroepsethiek

In situaties waar onderstaande ethische dilemma’s zich voordoen, zal de gespecialiseerde fysiotherapeut bij kinderen met problemen in de zindelijkheid een zorgvuldige afweging maken ten aanzien van het handelen.

·         (gescheiden) ouders die verschillende keuzes maken in de behandeling.;

·         het omgaan met voogdijafspraken;

·         ouders/verzorgers die nog niet openstaan voor een probleem, dat zich in de toekomst zal openbaren, en dat de kinderfysiotherapeut voorziet;

·         kinderen van 12 tot 16 jaar die een andere keuze maken dan hun ouders/verzorgers;

·         ouders/verzorgers die adviezen niet opvolgen en, als verwaarlozing een rol speelt, de vraag waar de grens ligt in de relatie tussen de kinderfysiotherapeut en het kind enerzijds en de ouders/verzorgers anderzijds;

·         een opvoedstijl die negatieve effecten kan hebben op de gezondheid van het kind (bijvoorbeeld ouders/verzorgers die roken in het bijzijn van hun baby, eetgedrag van ouders/verzorgers met obese kinderen);

·         ouders/verzorgers die een voor het welzijn van het kind wenselijke behandeling stoppen.

·         De verminderde belastbaarheid van ouders/verzorgers (bijvoorbeeld vanwege depressie of acute of chronische ziekte, waardoor instructies en adviezen niet kunnen worden uitgevoerd en waardoor de vraag rijst waar de kinderfysiotherapeut de grens trekt voor het al dan niet inschakelen van andere hulp. 


Daarnaast zijn er voor dit werkdomein specifieke ethische aspecten, met name:

·         de ouders/verzorgers hebben een hulpvraag maar het kind niet;

·         als vanuit de hulpvraag en gespecialiseerde fysiotherapeutische diagnose geen specifieke deskundigheid van ofwel bekkenfysiotherapeut ofwel kinderfysiotherapeut geïndiceerd is;

·         de impact van schaamte en sociale druk;

·         de invloed op de motivatie en therapietrouw;

·         de vraag of een kind in staat is te overzien wat een onderzoek/behandeling betekent en hoe hiermee om te gaan;

·         de signalering en de verplichte melding van kindermishandeling en seksueel misbruik door de fysiotherapeut gelet op de verhoogde incidentie hiervan bij deze patiëntengroep.


 Literatuurlijst

·         Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Beroepsprofiel Bekkenfysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2014. https://www.kngf.nl/vakgebied/vakinhoud/beroepsprofielen.html. Geraadpleegd op 10 oktober 2016.

·         Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Beroepsprofiel Kinderfysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2014. https://www.kngf.nl/vakgebied/vakinhoud/beroepsprofielen.html. Geraadpleegd op 10 oktober 2016.

·         Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. 2009. 

·         Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen. 2008. 

·         Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen. 2010

·         TNO: Richtlijn Zindelijkheid JGZ. 2011.

·         Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Brochure Zorgvuldig Handelen bij voorbehouden en bijzondere handelingen, derde editie, 2007-

-        Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG-register). https://www.bigregister.nl/registratie/inhetbigregister/rechtenenplichten/. Geraadpleegd op 10 oktober 2016.

·         Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2014 Jun;191(6):1863-1865.

·         Drossman DA Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterol. 2016. Feb. 19. pii: S0016-5085(16)00223-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

·         Bø K, Berghmans B, Morkved S, van Kampen M. Evidence -based Physical Therapy for the Pelvic Floor, Philadelphia: Elsevier Ltd2007. 

·         Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger C.W, Vierhout ME. Face Validity and Reliability of the First Digital Assessment Scheme of Pelvic Floor Muscle Function Conform the New Standardized Terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):295-300.

·         Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Health related quality of life in children with constipation-associated fecal incontinence. J Pediatr. 2009;154(5):749-5.

·         Bongers ME, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010;126(1).

·         D'Ancona CA, Lopes MH, Faleiros-Martins AC, Lúcio AC, Campos RM, Costa JV. Childhood enuresis is a risk factor for bladder dysfunction in adult life? Neurourol Urodyn. 2012;31(5):634-6.

·         Fitzgerald MP, Thom DH, Wassel-Fyr C, Subak L, Brubaker L, Van Den Eeden SK et al. Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research Group. Childhood urinary symptoms predict adult overactive bladder symptoms. J Urol. 2006;175(3 Pt 1):989-93.

·         van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003;125(2):357-363. 

·         Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/patientenrecht-en-clientenrecht/inhoud/rechten-in-de-zorg. Geraadpleegd op 10 oktober 2016.

·         van Run DK, Zolotor AJ, Graham JC, Dubowitz H, Litrownik AJ et al. Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Ann Fam Med. 2010;8(2):134-40.

·         Kind en Ziekenhuis. Wettelijke regeling informatie en toestemming van minderjarigen en /of hun vertegenwoordigers (artikelen 7:448 en 7:450 BW). https://www.kindenziekenhuis.nl/professionals/modelrichtlijn-wgbo/. Geraadpleegd op 1 november 2016.

·         Joinson C, Heron J, von Gontard A, Butler U, Emond A, Golding J. A prospective study of age at initiation of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev Behav Pediatr. 2009;30(5):385-93.

·         Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction? BJU Int. 2000;86(3):248-52.

·         van Nunen K, Kaerts N, Wyndaele JJ, Vermandel A, van Hal G. Parents' views on toilet training (TT): A quantitative study to identify the beliefs and attitudes of parents concerning TT Article. J Child Health Care. 2015;19(2):265-74.

·         Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Functionele Buikpijn. 2015.


 Bron: Gespecialiseerde fysiotherapie bij kinderen met problemen in de zindelijkheid. Addendum bij de Beroepsprofielen Bekkenfysiotherapeut en Kinderfysiotherapeut. Juni 2017. N. Bluyssen, B. Vriend